BlogDSMFEM har åbnet en blog. Alle medlemmer er velkomne til at bidrage. Indlæg bedes sendt til webredaktøren. Målet er en fri, tværfaglig og akademisk debat.
Gorm Greisen
13-juli-2024
Fravalg eller afbrydelse af livsbevarende behandling
Der er høring af opdatering af to vejledninger fra Patientsikkerhedsstyrelsen. Det vigtigste er implementeringen af alle hablie borgere over 60 års ret til at undgå at blive genoplivet ved hjertestop. Det har været en lang proces: Fra Etisk Råds udtalelse i 2016, over behandling i folketinget, en beslutning om at udvikle et sikkert IT system, en ændring af sundhedsloven - og nu vejledningen.
Emnet for dette indlæg er den anden vejledning om fravalg af livsbevarende behandling generelt. Her er fokus også på patientens ret til at sikre sig mod 'overbehandling' gennem kvalitetssikring af samtykke til behandling og respekt for livs/behandlingstestamenter.
Men godt 4 millioner danskere har hverken registreret et livs/behandlingstestamente (på www.sundhed.dk) eller en fremtidsværge (på www.borger.dk).
Og for disse er det den patientansvarlige læge der skal træffe beslutningerne.
I Sundhedsloven bag livs/behandlingstestementet er der 3 kriterier for 'udsigtsløshed' som definerer den situation hvor borgerens beslutning om fravalg skal respekteres. De to kriterier for udsigtsløshed (uafvendeligt døende og fysiske konsekvenser af sygdommen eller behandlingen er meget alvorlige og lidelsesfulde) er enslydende i lov og vejledning.
I loven er det tredje kriterie formuleret som: 'sygdom, fremskreden alderdomssvækkelse, ulykke, hjertestop el.lign. har medført så svær invaliditet, at patienten varigt vil være ude af stand til at tage vare på sig selv fysisk og mentalt'.
Men i vejledningen er det formuleret som: 'patienten er svært invalideret i en sådan grad, at patienten varigt er ude af stand til at tage vare på sig selv fysisk og mentalt, og det er lægens vurdering, at patienten er afskåret fra enhver form for meningsfuld menneskelig kontakt'.
Kriteriet skal måske være snævrere for lægens beslutning end for patientens egen - hypotetisk-fremtidige- beslutning.
Men spørgsmålet er om vejledningens formulering - som kommer tæt på det vi medicinsk-fagligt kalder 'permanent vegetativ tilstand' - svarer til den praksis som er udtrykt i dagens Danmark af sundhedsprofessionelles og pårørendes ytringer og handlinger. Min vurdering er, at mindre pessimistiske prognoser også fører til fravalg. Jeg mener heller ikke at dette bliver problematiseret i pressen eller privat.
Har Patientsikkerhedstyrelsen et ønske om at reducere dette fravalg? Der står også at lægen skal tage patientens evt. tidligere udtrykte ønsker i betragtning og inddrage de pårørende. Betyder det et kriteriet ikke behøver at være opfyldt. Eller er formuleringen et result af en afstand mellem juristerne der har skrevet vejledningen og den kliniske virkelighed. Bør formuleringen justeres? Kan man overhovedet vejlede sig ud af dette problem?
Høringsfristen er 13-august.
Marc Sørensen
24.okt 2023
Det af Gorm Greisen i sit blogindlæg fra 23. oktober stillede spørgsmål, om adipositas kan eller skal opfattes som sygdom, henleder til det principielle problem med at formulere en universel definition af sygdom som en slags smutvej igennem et bakket landskab af mellemmenneskelig interaktion. Ligesom en smutvej kan hjælpe med hurtigere at nå i mål og samtidig berøve én om indtrykket af landskabets detaljer og overordnede geografi, trækker sygdomsprædikatet på en forforståelse, som størstedels er implicit og fælles for vores samfund og oftest letter kommunikationen, men som også kan divergere på relevante punkter mellem ikke mindst lægfolk og sundhedsprofessionelle. Det er nærliggende at koble et medicinsk behandlingstilbud sammen med dette prædikat, men det er u.o. forkert. Sundhedsprofessionel håndtering af bl.a. adipositas forudsætter ingen præcis definition af, hvad sygdom er og om en given tilstand kan subsumeres herunder. Sygdom har både historisk og praktisk set gennemgående været et udtryk for en induktiv proces. Det reelle universelle sygdomsbegreb resulterer de facto som summen af samtlige af dets aktualiseringer, men har dynamiske grænser og dur derfor ikke nødvendigvis som skabelon. Desuden er ikke alle tilstande, der behandles af sundhedsprofessionelle i det danske samfund, også sygdomsentiteter. Det kan derfor være en god idé at informere og vejlede om, diagnosticere og behandle adipositas, selvom det indledende spørgsmål ikke kan besvares på tilfredsstillende vis. Dette kræver blot en risikostratificering for tab af funktion el. tilstødende komplikationer og patientens grundige oplysning og samtykke.
Gorm Greisen
23.okt 2023
Adipositas
For 11 dage siden fik DSMFEM modtog DSMFEM som et 'ikke specialebærende lægevidenskabeligt selskab' en høring fra LVS med opfordring til at medunderskrive en holdningserklæring med titlen: 'adipositas skal anerkendes og håndteres på samme niveau som andre alvorlige og kroniske sygdomme i sundhedsvæsnet.
Afsenderen er er arbejdsgruppe nedsat på tværs af de specialebærende selskaber. Svarfristen er 9. Nov 2023.
Jeg mener ikke vi skal være medunderskrivere. Selvfølgelig har sundhedsvæsnet en opgave i forhold til paitenter med adipositas, både med at undgå stimatisering og forskelsbehandling og med at hjælpe med at undgå komplikationer ved behandlingen af anden sygdom og med at rådgive i forhold til selve overvægten.
Selvfølgelig er adipositas til dels en konsekvens af vores levevilkår, ligesom så mange andre epidemier i menneskets historie.
Men lægemidler kommer til at spille en kæmperolle. De spiller direkte ind i vores (mis)forståelse af sygdom som et molekylært anliggende. De spiller også direkte ind i den skatte-financierede behandlingsindustries 'asymmetriske 3-kant' med patienter og samfund. Her er sygdomsbegrebet et centralt virkemiddel.
Er barnløshed en sygdom? Sorg? Adipositas?
Jacques Gauguin, pensioneret almen mediciner
11. aug 2023
Aktiv dødshjælp
Udgangspunktet for stillingtagen til lægens rolle i forhold til aktiv dødshjælp må tage afsæt i afgrænsning af såvel begrebet aktiv dødshjælp som lægens rolle i forhold til patienten.
Aktiv dødshjælp omfatter alle indgreb, der har til hensigt eller medfører afkortning af medmenneskets liv. At lægen skulle have en selvfølgelig rolle iforhold til aktiv dødshjælp er IKKE umiddelbart indlysende.
Lægens rolle i forhold til patienten er at foretage indgreb, der efter patientens og lægens vurdering skønnes at ville øge patientens livskvalitet og/eller livslængde.
Det betyder, at det IKKE er en lægelig opgave, at tage livet af sine medmennesker, heller ikke hos den døende.
Hvis patienten ikke er ved bevidsthed, overgår ansvaret for skønnet om evt. indgreb er egnet til at bedre livskvalitet og -længde til lægen assisteret af evt pårørende.
Det er nok ikke muligt at trække helt skarpe grænser mellem passiv og aktiv dødshjælp, men et hyppigt forekommende grænsetilfælde skal alligevel beskrives.
En døende patient, der beder lægen om at afkorte dødsforløbet, kan kommes i møde med oplysning om, at begrænset indtagelse af mad og drikke vil accelerere forløbet.
Som det vil fremgå af min kommentar, mener jeg overordnet, at det enkelte menneske har ansvaret for sin egen død. Og dette skal lægen ikke under nogen omstændigheder fratage denne.
Lægens rolle er altid at støtte patientens beslutninger, men ikke at overtage patientens ansvar.
Marc Sørensen
9-aug-2023
Aktiv dødshjælp
Med statsministerens udtalelse på årets folkemøde er aktiv dødshjælp som sundhedsetisk og politisk emne igen kommet på dagsordenen. Skal loven lempes, så aktiv dødshjælp kan tilbydes – og hvis, for hvem?
DSMFEM med dets rødder i medicin og humaniora vil gerne tilbyde spalteplads for medlemmerne til en konstruktiv diskussion i denne blog. Holdningen til spørgsmålet synes at flytte sig i samfundet og specielt blandt sundhedsprofessionelle mod et mere liberalt ståsted. Hvad årsagen hertil måtte være, er måske uklart, men DSMFEM vil gerne understøtte, at denne proces ikke påvirkes af misforståelser eller manglende viden omkring dels det reelle kliniske behov og dels sundhedsjuraen eller den teoretiske fundering af begreber, som for ofte står isoleret.
Vi håber også at vi kan hjælpe til at løfte dialogen fra at være prisgivet impulser som forsvar imod det, som opfattes som trussel. Lad os derfor sammen undersøge mulighederne for enighed og italesætte og begrunde uenighederne i denne kompleks problemstilling.
Et par supplerende faktuelle bemærkninger: De to vigtigste argumenter i debatten er vægten af borgernes autonome valg (taler for liberaliseringen af loven fra status quo) og risikoen for misbrug (taler imod det). Disse, i udgangspunktet forskelligartede, argumenter skal hvert især undersøges.
For dem, som vægter borgerautonomi højst, er det vigtigt at erkende, at vi ikke – imod den gængse fremstilling – taler om døende patienter med intraktable smerter da disses behov for palliation tilgodeses principielt – omend måske ikke altid i praksis – med den gældende lov. Men vi taler om folk, for hvem livet i sig selv og af ganske forskellige grunde er blevet utåleligt.
Til dem, som vægter forsigtighedsprincippet højst, kan det siges, at erfaringerne fra udlandet ikke tyder på, at misbrug er et stort problem i et transparent samfund. Men, indikationen kan – og ville formentlig ændre sig hen ad vejen.
Hvis autonomihensynet vurderes mest betydende, så er det umiddelbart indlysende, at retfærdiggørelsen for hvert valg af aktiv dødshjælp kan synes sekundær ift. den autonome borgers subjektive vurdering og suveræne beslutning – hvordan den så måtte se ud. Dette vil gøre det svært for lovgiveren at definere grænser. Omvendt vil en lovændring påvirke denne autonomi, da det der før var skæbne bliver til en omstændighed som den enkelte kommer til at have et ansvar for aktivt at vælge til - eller at vælge fra.
Det ville formentlig kunne opleves som befrielse men også som pres.
Marc Sørensen
16-jun-2023
Mulighed for fravalg af genoplivning for 60+ årige. Lovforlag
I sit blogindlæg fra 15.06. vedr. lovforslaget om fravalg af genoplivning ved hjertestop slutter Gorm Greisen med spørgsmålet, om “... det at få et tillidsforhold til egen læge (, i forhold til sundhedsmæssige beslutninger som den omhandlede, er) et skridt ned af autonomiens stige?”
Svaret herpå må grunde i, hvad præcis der forstås under autonomi og hvordan dens udøvelse skal begrænses på legitim vis. Lovforslagets udlægning kan nemlig forekomme reduktionistisk, da den negligerer, at autonomi frem for at komme til udtryk i individets tidsmæssigt afgrænsede og uafhængige beslutning også kan forstås som en proces, den enkelte gennemgår over tid og i relation til andre. Dette diskuteres stadigt i faglige kredse. Rimelig enighed består der til gengæld i forhold til antagelsen, at autonomi kræver oplysning og dermed både de relevante faktas umiddelbare tilgængelighed for individet og tilstedeværelsen af de kognitive evner, det skal råde over for at kunne sætte dem i perspektiv med egne livsanskuelser.
Således kan en given borger, som på nettet attesterer sit ønske om ikke at blive genoplivet ved hjertestop med et klik, ikke prima facie anses for kompetent og derfor heller ikke nødvendigvis for autonom.
Et yderligere problem består i forslagets valg af aldersgrænse. Selvom det synes plausibelt, at alderen skulle være en betydende faktor, kan en rigid grænse anses som arbitrær. Begge indvendinger kunne imødekommes med en obligatorisk samtale hos egen læge.
Gorm Greisen
15-jun-2023
Mulighed for fravalg af genoplivning for 60+ årige. Lovforlag
Hellere bagefter end før? Så kom lovforslaget i høring om muligheden for 60+ årige at fravælge genoplivning ved hjertestop. Folketingsbeslutningen har foreligget fra siden 2020. Man har ventet på en stabil IT-løsning, så det fravalg borgeren registerer i Min Sundhed –på samme måde som et behandlingstestamente – kan kan være til rådighed for den sundhedsprofessionelle der bliver tilkaldt. I første høringsrunde indsendte DSMFEM et forslag om at der på hjemmesiden hvor borgeren registrerer sit fravalg, skulle være en anbefaling om at tale med sin egen læge først. En samtale kunne afklare relevante medicinske forhold, måske supplere borgerens forestillinger om hjertstopbehandling, og i sjældne tilfælde føre til en samtale om borgerens psykiske tilstand, f.eks. depression. Men dette ser ikke ud til at være taget med i lovforslaget eller de bemærkninger som følger med. Det handler om autonomi. Dvs. i denne sammenhæng, retten til at træffe beslutninger om sig selv uden at skulle forklare sig overfor andre. Men – i lovforslaget står der så at ‘borgerens ønske er bindende for sundhedspersonen medmindre denne har kendskab til, at registreringen er foretaget på et tidspunkt hvor borgeren utvivlsomt ikke var i stand til at varetage sine helbredsforhold.’ Og der henvises til autorisationslovens krav om ‘omhu og samvittighedsfuldhed’. Så er det bedre bagefter end før? Det kan også være at anbefalingen om at tale med egen læge alligevel kommer med i IT-løsningen?
Det er vist altid godt at tale med egen læge om alvorlige helbredsforhold, altså som patient at opbygge et forhold til en læge, som så kan være samvittighedsfuld på et informeret grundlag. Fordi de fleste af os (jeg er selv snart 72 år) ender som multisyge og så blir det svært for hospitalets specialister at overskue det.
Eller er det at få et tillidsforhold til egen læge et skridt ned af autonomiens stige?
| 